ERCP : Pengangkatan Batu Saluran Empedu

ERCP : Pengangkatan Batu Saluran Empedu

Endoskopi Gastrointestinal (EGI) adalah suatu teknik dalam bidang Ilmu Gastroenterologi-Hepatologi untuk melihat secara langsung keadaan didalam saluran cerna bagian atas (SCBA), disebut EGD (Esofagogastroduodenokopi) dan saluran cerna bagian bawah (SCBB) disebut kolonoskopi, serta saluran organ padat pankreohepatobilier disebut ERCP (Endoskopic Retrograde Cholangiopancreatography) dengan menggunakan alat endoskopi. ERCP merupakan suatu perpaduan antara pemeriksaan endoskopi dan radiologi untuk mendapatkan anatomi dari sistem traktus biliaris (kolangiogram) dan sekaligus duktus pankreas (pankreatogram). Metode ini memerlukan alat radiologi dengan kemampuan tinggi, monitor televisi, serta keterampilan khusus dari ahli endoskopi.

Dewasa ini, dokter telah menjadikan alat endoskopi sebagai alat diagnostik dan terapeutik yang handal, sehingga mampu menyederhanakan beberapa tindakan terapi operatif. Hampir setiap Rumah Sakit besar memiliki dan menjadikan alat endoskopi sebagai sarana penunjang yang menjanjikan pada pasien yang akan menjalankan pemeriksaan kolonoskopi. Kemudahan yang didapat dengan tindakan endoskopi menjadikan diagnosis berbagai penyakit saluran cerna dapat ditegakkan dengan lebih akurat serta memudahkan pengobatan dan mempercepat masa penyembuhan pasien.

ERCP (Endoscopic Retrograde Choledocopancreatography) merupakan suatu perpaduan antara pemeriksaan endoskopi dan radiologi untuk mendapatkan anatomi dari sistem traktus biliaris (kolangiogram) dan sekaligus duktus pankreas (pankreatogram) dengan bantuan media kontras positif dan menggunakan peralatan fiber optik endoskopi untuk menegakkan diagnosis. Atau suatu teknik yang mengkombinasikan endoskopi dan flouroskopi untuk mendiagnosis dan menangani masalah yang berkaitan dengan duktus biliaris dan duktus pankreatikus. Fluoroskopi adalah aplikasi khusus pencitraan sinar-X.

Metode ini memerlukan alat radiologi dengan kemampuan tinggi, monitor televisi, serta ketrampilan khusus dari ahli endoskopi. Prinsip teknik ERCP adalah mula-mula memasukkan endoskop “optik samping” sampai duodenum dan mencari papila Vateri yang merupakan muara bersama dari duktus koledokus dan dari duktus pankreatikus. Kemudian dilakukan kanulasi dari muara papila dengan kateter yang dimasukkan melalui kanal skop. Selanjutnya media kontras disuntikkan melalui kateter tersebut sehingga didapatkan kolangiogram atau pankreatogram yang akan terlihat pada monitor televisi.

Peran endoskopi yakni masuk dan melihat bagian dalam gaster dan duodenum, sedangkan peran flouroskopi yakni menginjeksikan zat radio kontras ke dalam duktus biliaris dan pankreatikus agar bisa dilihat X-ray.

Untuk kasus tertentu seperti endoscopic sphincterotomy, pengangkatan batu, pemasangan stent dan dilatasi striktur dilakukan ERCP terapeutik. Prinsip dari ERCP terapeutik adalah memotong sfingter papila Vateri dengan kawat yang dialiri arus listrik sehingga muara papila menjadi besar (spingterotomi endoskopik).

Kebanyakan tumor ganas yang menyebabkan sumbatan saluran empedu sering sekali tidak dapat dibedah (inoperable) pada saat diagnosis ditegakkan. Tindakan operasi yang dilakukan biasanya paliatif dengan membuat anastomosis bilio-digestif (sambungan saluran empedu ke usus). Pada penderita dengan usia lanjut atau dengan penyulit operasi, drainase bilier dapat dilakukan dengan ERCP terapeutik yaitu memasang stent pada saluran empedu dengan harapan cairan empedu dapat kembali mengalir lancar.

Indikasi pemeriksaan ERCP

Berikut beberapa alasan mengapa pemeriksaan ERCP perlu dilakukan:

• Ikterus obstruktif
• Batu saluran empedu
• Keganasan pada sistem hepatobilier dan pankreas
• Pankreas dan kista pankreas
• Divertikel duodenum sekitar papil
• Metastase tumor kesistem bilier dan pankreas
• Batu empedu dan pankreatitis
• Oral dan intravena cholecystography gagal
• Penyakit pankreas
• Jaundice obstruktif
• Batu empedu
• Tumor saluran empedu
• Luka saluran empedu (Trauma terapeutik/Iatrogenik)
• Disfungsi Sfingter Oddi
• Tumor pankreas

Kontraindikasi pemeriksaan ERCP

Terdapat beberapa kondisi pasien yang perlu dipertimbangkan jika akan melakukan pemeriksaan ERCP karena dapat meningkatkan risiko pasien. Berikut kondisinya:

• Infark miokard
• Alergi zat radiokontras
• Penyakit kardiopulmonal
• Stenosis pilorus dapat menghalangi endoskopi
• Pankreatitis akut
• Glaukoma
• Pseudokista

Tujuan pemeriksaan ERCP

ERCP digunakan untuk melihat secara langsung keadaan didalam saluran cerna bagian atas (SCBA) terutama untuk mendiagnosis dan mengobati kondisi saluran empedu, termasuk batu empedu, penyempitan inflamasi (bekas luka), kebocoran (dari trauma dan operasi), dan kanker. ERCP dapat dilakukan untuk alasan diagnostik dan terapi, meskipun pengembangan lebih aman dan relatif tidak invasif seperti Magnetic Resonance Cholangio Pankreatografi (MRCP) dan USG endoskopi berarti bahwa ERCP sekarang jarang dilakukan tanpa maksud terapi.

Pemeriksaan ERCP juga ditujukan untuk visualisasi secara mundur (retrograde) dan mengetahui langsung saluran empedu dan duktus pankreatikus dengan memakai suatu duodenoskop yang dimasukan melalui mulut dan mempunyai pandangan samping.

Manfaat pemeriksaan ERCP

ERCP dapat digunakan untuk pemeriksaan diagnosis maupun terapeutik. Diagnosis untuk melihat dan mengidentifikasi kelainan pada duktus bilier, sistikus, kandung empedu, dan duktus pankreatikus. Sedangkan terapeutik antara lain untuk:

1. Pemasangan stent bilier dan stent pankreas
2. Sfingterotomi atau papilotomi endoskopi
3. Ekstraksi batu dan cacing dari saluran empedu
4. Pemasangan nasal biliary drainage (NBD)

Kelebihan dan kekurangan ERCP

Kelebihan

Dibandingkan dengan prosedur operasi penuh (operasi besar), ERCP umumnya tidak menimbulkan rasa sakit meskipun masih dapat merasakan beberapa ketidaknyamanan. Keuntungannya meliputi:

1. Sederhana
2. Resiko rendah
3. Pemulihan cepat
4. Metode invasif minimal
5. Dalam situasi tertentu dapat dilaksanakan secara rawat jalan

Kekurangan

Pemeriksaan ini termasuk berbiaya besar dan menggunakan obat penenang (sedasi). Risiko signifikan terkait dengan pemeriksaan ERCP:

1. Infeksi
2. Pankreatitis
3. Reaksi alergi terhadap obat penenang
4. Perdarahan yang berlebihan akibat sfingterotomi mengenai arteri
5. Manipulasi menggunakan duodenoskop dari saluran pencernaan bisa berakibat robekan
6. Perforasi usus, merupakan risiko tambahan akibat sfingterotomi
7. Pemberian obat bius berlebihan (Oversedation) dapat mengakibatkan tekanan darah sangat rendah, depresi pernapasan, mual, dan muntah. Depresi pernafasan adalah terganggunya proses bernapas yang mengakibatkan berkurangnya ketersediaan oksigen ke organ vital.
8. Kerusakan jaringan akibat paparan radiasi
9. Kematian (dalam persentase kecil)

Persiapan pasien sebelum pemeriksaan ERCP

1. Pasien akan ditanya apakah sedang hamil dan memiliki riwayat asma
2. Pasien akan diminta menginformasikan tentang obat-obatan yang dikonsumsi
3. Pasien melakukan pemeriksaan darah lengkap 1-2 hari sebelumnya
4. Pasien berpuasa selama 6-8 jam sebelum pemeriksaan dimulai
5. Bila diperlukan, pasien dapat diberikan antibiotik
6. Pasien menandatangani informed consent
7. Melakukanfoto abdomen polos
8. Media kontras: untuk saluran pankreas diberikan Angiografin 65% atau sejenisnya dan untuk saluran empedu diberikan Conray 280 atau sejenisnya.

Perawatan pasien setelah tindakan ERCP

1. Pasien dimonitor hingga efek dari obat-obatan hilang
2. Setelah pemeriksaan, pasien mungkin akan mengalami perasaan tidak nyaman pada tenggorokan, kembung dan mual karena udara yang masuk
3. Komplikasi yang mungkin muncul yaitu pankreatitis, perforasi usus, perdarahan ataupun reaksi alergi akibat obat penenang
4. Pasien dapat melaporkan kepada dokter apabila muncul demam, nyeri yang hebat ataupun perdarahan

Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum dan sesudah tindakan ERCP

1. ERCP adalah prosedur yang menggabungkan pencernaan bagian atas (GI) endoskopi dan sinar-X untuk mengobati gangguan empedu dan saluran pankreas
2. Saluran empedu dan saluran utama pankreas harus dikosongkan sampai duodenum sebelum dilakukan pemeriksaan
3. Penyedia layanan kesehatan biasanya memberikan instruksi tertulis tentang cara mempersiapkan ERCP dan menginformasikan kepada pasien apa saja yang harus dilakukan setelah tindakan ERCP
4. Selama ERCP, dokter memasukkan endoskop ke kerongkongan, melalui perut, dan ke duodenum
5. Dilarang mengemudi 12 – 24 jam setelah ERCP untuk memungkinkan obat penenang waktu untuk benar-benar hilang
6. Risiko yang signifikan terkait dengan ERCP termasuk infeksi, pankreatitis, reaksi alergi terhadap obat penenang, perdarahan yang berlebihan, robekan usus, jaringan rusak dari paparan radiasi, dan dalam keadaan langka yaitu kematian.

Referensi

American Society for Gastrointestinal Endoscopy. 2005. ASGE Guideline: The Role of ERCP in Diseases of the Biliary Tract and The Pancreas. Gastrointestinal Endoscopy Volume 62, No. 1: 2005. [online] http://www.asge.org/assets/0/71542/71544/123465e3317a42b4a8e4c826ae1b213d.pdf

Hawes, Robert H. 2002. Diagnostic and Therapeutic Uses Of ERCP in Pancreatic and Biliary Tract Malignancies. Gastrointestinal Endoscopy Volume 56, No. 6 (Suppl), 2002 Charleston, South Carolina. [online] http://www.giconsultants.com/wp-content/uploads/2011/09/pancreato-biliary-cancers-ercp.pdf