LP STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM by admin 06051994

  LAPORAN PENDAHULUAN

LAPORAN PENDAHULUAN

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

1. PENGERTIAN

Ketoasidosis diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi metabolic yang ditandai oleh hiperglikemia, asidosis dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin absolut atau relatif. KAD dan hipoglikemia merupakan komplikasi akut diabetes melitus yang serius dan membutuhkan pengelolaan gawat darurat. Akibat diuresis osmotik, KAD biasanya mengalami dehidrasi berat dan bahkan dapat sampai menyebabkan syok. Ketoasidosis diabetik merupakan akibat dari defisiensi berat insulin dan disertai gangguan metabolisme protein, karbohidrat dan lemak. Keadaan ini merupakan gangguan metabolisme yang paling serius pada diabetes ketergantungan insulin. (American Diabetes Association, 2004).

2. PENYEBAB

1. Penurunan Intake Insulin Eksogen

1. Ketidakpatuhan minum obat
2. Kurang pengetahuan
3. Ketidakcukupan dosis untuk kebutuhan glukosa
4. Malfungsi infusion pump
5. Obat : phentoin, thiazide/sulfonamid diuretic

2. Peningkatan Glukosa Endogen

1. Perubahan manajemen DM

1. Penurunan latihan tanpa mengurangi makanan, atau insulin meningkat
2. Intake nutrisi meningkat)

2. Respon Sympatetic Nervus System (stress, injury, surgery, trauma emosional, infeksi: respiratory tract, urinary tract, pancreatitis)
3. Peningkatan glukagon
4. Peningkatan Growth Hormon
5. Obat: terapi steroid, epineprin/norepineprin (Corwin, 2001).

6. TANDA DAN GEJALA

Gejala klinis biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari 24 jam. Poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan yang nyata biasanya terjadi beberapa hari menjelang KAD, dan sering disertai mual-muntah dan nyeri perut. Nyeri perut sering disalah-artikan sebagai 'akut abdomen'. Asidosis metabolik diduga menjadi penyebab utama gejala nyeri abdomen, gejala ini akan menghilang dengan sendirinya setelah asidosisnya teratasi. Sering dijumpai penurunan kesadaran, bahkan koma (10% kasus), dehidrasi dan syok hipovolemia (kulit/mukosa kering dan penurunan turgor, hipotensi dan takikardi). Tanda lain adalah napas cepat dan dalam (Kussmaul) yang merupakan kompensasi hiperventilasi akibat asidosis metabolik, disertai bau aseton pada napasnya (Mansjoer, 2000).

1. Sekitar 80% pasien DM ( komplikasi akut )
2. Pernafasan cepat dan dalam ( Kussmaul )
3. Dehidrasi ( tekanan turgor kulit menurun, lidah dan bibir kering )
4. Kadang-kadang hipovolemi dan syok
5. Bau aseton dan hawa napas tidak terlalu tercium
6. Didahului oleh poliuria, polidipsi.
7. Riwayat berhenti menyuntik insulin
8. Demam, infeksi, muntah, dan nyeri perut

7. PATOFISIOLOGI

Diabetes ketoasidosis disebabakan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata, keadaan ini mengakibatkan gangguan pada metabolisme karbohidrat, protein dan lemak. Ada tiga gambaran kliniks yang penting pada diabetes ketoasidosis yaitu dehidrasi, kehilangan elektrolit dan asidosis.
Apabila jumlah insulin berkurang, jumlah glukosa yang memasuki sel akan berkurang pula. Disamping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali. Kedua faktor ini akan mengakibatkan hipergikemia. Dalam upaya untuk mnghilangkan glukosa yang berlebihan dari dalam tubuh, ginjal akan mengekresikan glukosa bersama – sama air dan elektrolit (seperti natrium, dan kalium). Diurisis osmotik yang ditandai oleh urinasi berlebihan (poliuri) ini kan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan elekrolit. Penderita ketoasidosis yang berat dapat kehilangan kira – kira 6,5 liter air dan sampai 400 hingga 500 mEg natrium, kalium serta klorida selam periode waktu 24 jam.

Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (lipolisis) menjadi asam-asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi benda keton oleh hati. Pada ketoasidosis diabetik terajdi produksi benda keton yang berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah timbulnya keadaan tersebut. Benda keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalanm sirkulasi darah, benda keton akan menimbulkan asidosis metabolik (Sudoyo, 2006).

8. PATHWAYS

9. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Kadar glukosa darah: > 300 mg /dl tetapi tidak > 800 mg/dl
2. Elektrolit darah (tentukan corrected Na) dan osmolalitas serum.
3. Analisis gas darah, BUN dan kreatinin.
4. Darah lengkap (pada KAD sering dijumpai gambaran lekositosis), HbA1c, urinalisis (dan kultur urine bila ada indikasi).
5. Foto polos dada.
6. Ketosis (Ketonemia dan Ketonuria)
7. Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok
8. Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l
9. Pemeriksaan Osmolalitas = 2[Na+K] + [GDR/18] + [UREUM/6]
10. Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir
11. Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH < 7,3 dan penurunan pada HCO3 250 mg/dl (Sudoyo, 2006).

10. PENGKAJIAN

Menurut Doengoes, 2000:

1. Anamnesis :

1. Riwayat DM
2. Poliuria, Polidipsi
3. Berhenti menyuntik insulin
4. Demam dan infeksi
5. Nyeri perut, mual, mutah
6. Penglihatan kabur
7. Lemah dan sakit kepala

2. Pemeriksan Fisik :

1. Ortostatik hipotensi (sistole turun 20 mmHg atau lebih saat berdiri)
2. Hipotensi, Syok
3. Nafas bau aseton (bau manis seperti buah)
4. Hiperventilasi : Kusmual (RR cepat, dalam)
5. Kesadaran bisa CM, letargi atau koma
6. Dehidrasi

3. Pengkajian gawat darurat :

1. Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputum atau benda asing yang menghalangi jalan nafas
2. Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya penggunaan otot bantu pernafasas
3. Circulation : kaji nadi, capillary refill

4. Pengkajian head to toe

1. Data subyektif

• Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat penyakit sekarang
• Status metabolik

Intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori, infeksi atau penyakit-penyakit akut lain, stress yang berhubungan dengan faktor-faktor psikologis dan social, obat-obatan atau terapi lain yang mempengaruhi glukosa darah, penghentian insulin atau obat anti hiperglikemik oral.

2. Data Obyektif :

1. Aktivitas / Istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur

Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas, letargi /disorientasi, koma

2. Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama, takikardi

Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi yang menurun/tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung.

3. Integritas/ Ego

Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi

Tanda : Ansietas, peka rangsang

4. Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeri tekan abdomen, diare.

Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk (infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)

5. Nutrisi/Cairan

Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (Thiazid)

Tanda : Kulit kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensi abdomen, muntah, pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)

6. Neurosensori

Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesi, gangguan penglihatan

Tanda : Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut), gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental, refleks tendon dalam menurun (koma), aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA).

7. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)

Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati

8. Pernapasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi/tidak)

Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen, frekuensi pernapasan meningkat

9. Keamanan

Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulit

Tanda : Demam, diaphoresis, kulit rusak, lesi/ulserasi, menurunnya kekuatan umum/rentang gerak, parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam).

10. Seksualitas

Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi) Masalah impoten pada pria, kesulitan orgasme pada wanita

11. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang lambat, penggunaan obat sepertii steroid, diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan. Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah.

11. DIANGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kompensasi asidosis metabolik
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik akibat hiperglikemia, pengeluaran cairan berlebihan: diare, muntah, pembatasan intake akibat mual, kacau mental
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidak cukupan insulin, penurunan masukan oral, status hipermetabolisme.
4. Kelelahan/keletihan berhubungan dengan terganggunya proses pembentukan ATP.
5. Risiko syok berhubungan dengan kekurangan volume cairan dan elektrolit

12. RENCANA TINDAKAN

1. Diagnosa 1

NOC :

• Respiratory status : Ventilation
• Respiratory status : Airway patency
• Vital sign Status

Kriteria Hasil :

• Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
• Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
• Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Intervensi:

NIC :

• Airway Management

1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2

Terapi oksigen

1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2. Diagnosa 2

NOC:

• Fluid balance
• Hydration
• Nutritional Status : Food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

NIC :

Fluid management:

1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
3. Monitor vital sign
4. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
5. Kolaborasikan pemberian cairan IV
6. Monitor status nutrisi
7. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
8. Dorong masukan oral
9. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
10. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
11. Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
13. Atur kemungkinan tranfusi
14. Persiapan untuk tranfusi

3. Diagnosa 3

NOC :

• Nutritional Status : food and Fluid Intake
• Nutritional Status : nutrient Intake

Kriteria Hasil :

1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3. Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
5. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC : Nutrition Management

1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4. Diagnosa 4

NOC:

• Activity Tollerance
• Energy Conservation
• Nutritional Status: Energy

Kriteria hasil:

1. Kemampuan aktivitas adekuat
2. Mempertahankan nutrisi adekuat
3. Keseimbangan aktivitas dan istirahat
4. Menggunakan tehnik energi konservasi
5. Mempertahankan interaksi sosial
6. Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan
7. Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi

NIC : Energy Management

1. Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi)
2. Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
3. Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas
4. Monitor intake nutrisi
5. Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
6. Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan
7. Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan
8. Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit
9. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi energi
10. Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya
11. Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
12. Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik)
13. Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
14. Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi

5. Diagnosa 5

NIC: shock management

1. Monitor TTV, tekanan darah ortostatik, status mental dan urine output
2. Monitor nilai laboratorium sebagai bukti terjadinya perfusi jaringan yang inadekuat (misalnya peningkatan kadar asam laktat, penurunan pH arteri)
3. Berikan cairan IV kristaloid sesuai dengan kebutuhan (NaCl 0,9%; RL; D5%W)
4. Berikan medikasi vasoaktif
5. Berikan terapi oksigen dan ventilasi mekanik
6. Monitor trend hemodinamik
7. Monitor frekuensi jantung fetal (bradikardia bila HR <110 kali/menit) atau (takikardia  bila HR >160 kali per menit) berlangsung lebih lama dari 10 menit
8. Ambil sampel darah untuk pemeriksaan AGD dan monitor oksigenasi jaringan
9. Dapatkan patensi akses vena
10. Berikan cairan untuk mempertahankan tekanan daarah atau cardiac output
11. Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan (SaPO2, level Hb, cardiac output)
12. Catat bila terjadi bradicardia atau penurunan tekanan darah, atau abnormalitas tekanan arteri sistemik yang rendah misalnya pucat, cyanosis atau diaphoresis
13. Monitor tanda dan gejala gagal nafas (rendahnya PaO2, peningkatan PCO2, kelumpuhan otot pernafasan)
14. Monitor kadar glukosa darah dan tangani bila ada abnormalitas
15. Monitor koagulasi dan complete blood count dengan WBC differential
16. Monitor status cairan meliputi intake dan output
17. Monitor fungsi ginjal (nilai BUN dan creatinin)
18. Lakukan pemasangan kateter urinaria
19. Lakukan pemasangan NGT dan monitor residu lambung
20. Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan perfusi
21. Berikan dukungan emosional kepada keluarga

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizaeth J. (2001). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta:EGC

Marilynn E, Doengoes. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. jakarta: EGC

Sudoyo, Aru. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 4,Jjilid III. Jakarta: FKUI

Mansjoer, Arif dkk. (2000). Kapita Selakta Kedokteran Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius